В смертности врачи не виноваты

Неделю назад в статье “Как бороться с халатными врачами?”  шел разговор о методах воздействия на нерадивых медиков. Повод был дан выступлением крупных политиков и чиновников,  обвинивших в росте смертности россиян как раз медицину.

Но давайте посмотрим на проблему с другой стороны. А потом решим — можно ли за счет чисто “репрессивных” мер против якобы “плохих” врачей решить проблемы российского здравоохранения. Оговорюсь сразу — в наличии таких “плохишей” автор не сомневается. Другое дело, насколько делают погоду в нашей медицине подобные “уроды в семье” — и насколько проблема зависит от объективных факторов, таких как организация медицинской помощи, отношение общества к врачам и т.д.

Ну вот, к примеру, премьер Дмитрий Медведев заметил:

“Врачи у нас в почете, мы и дальше будем принимать меры по их поддержке, увеличению зарплаты и т.д., но они должны понимать, что они несут известную профессиональную ответственность, которая может быть разной — от административной до уголовной.”

Медведев Дмитрий Анатольевич

Нет, насчет “почета” спорить не будем. У нас, вообще, много чего почетного. Например — “почетная военная обязанность”. И, хотя в целом граждане относятся к необходимости защиты Родины с оружием в руках положительно — но почему-то в куда большем проценте тогда, когда им лично призыв уже не угрожает.

Вот так и с медициной. “Борцы с халатными врачами”, особенно лично пострадавшие от врачебных ошибок или даже преступной небрежности, нередко ссылаются на опыт прошедших времен, когда за такие ошибки эскулапам, бывало, рубили руки — а то и головы.

Правда, при этом они предпочитают видеть то, что им импонирует — в упор не замечая некоторых других важных моментов. Так, в одном из самых древних кодексов законов шумерского царя Хаммурапи, если врач брался за лечение больного, в случае смерти последнего ему, действительно, угрожала казнь. Но при этом в тех же законах прописывался и “примерный гонорар” такой услуги — соответствовавший приблизительно двухмесячному (!) заработку среднестатистического шумерского рабочего или ремесленника.

Экстраполируя этот показатель на современные российские реалии, нынешний доктор за излечение одного пациента должен получать где-то 64 тысячи рублей — исходя из среднемесячной зарплаты по стране в 32 тысячи. А теперь подсчитаем, сколько он имеет с одной спасенной — ну пусть не жизни, а здоровья – а реале. Итак, средняя зарплата врачей в России составляет около 45 тысяч рублей.  Разделим их на 22 рабочих дня (при выходных суббота-воскресенье) — при 8-часовом рабочем дне.

Норма приема врача-терапевта — 10 минут на человека. От существования данного норматива, правда, категорически открещиваются “генералы от медицины”, лицемерно заявляя, что “никто не требует от врача смотреть на часы” — но увы, талончиков на прием регистратура выдает именно из этого расчета. То есть, захоти совестный доктор смотреть каждого больного хотя бы по 15 минут, ему придется сидеть в кабинете по 12 часов, а больным в очереди (которая закончится глубоким вечером) — тоже часа 3-4.

Итак, 48 человек за смену, при 22 рабочих дня — выходит 1056 больных. Округлим до ровной тысячи. Выходит аж целых 45 рублей за лечение одного человека. Давненько не бывал в стольном граде Москве, но знакомые коллеги оттуда писали мне еще в докризисном 2013 году, что чашечка кофе в дешевой забегаловке стоила где-то втрое дороже.

Ну ладно, эти расчеты, конечно, приблизительны. Врач всю смену на приеме не сидит — у него еще работа на вызовах есть, там нормы слегка менее “драконовские”. С другой стороны, средний заработок в 45 тысяч отнюдь не равнозначен зарплате на ставку. Обычно доктора, особенно первичного звена, вынуждены работать “за себя и того парня” — на две, а то и три ставки. И хорошо еще, если за реальную работу заплатят честно. А не согласно фарисейскому подходу: дескать, больше полутора ставок по нормам не положено — стало быть, дорогой, ты соседний терапевтический участок тяни полностью, но доплатим мы тебе только 50%. То есть, реальные расценки за прием одного пациента могут быть даже значительно ниже рассчитанных 45 рублей.

Мне вот просто интересно: есть ли среди наших читателей люди, серьезно надеющиеся, что им за 45 рублей починят хотя бы мелочную поломку, скажем, в мобильном телефоне? С учетом того, что мастер окончил хорошо если несколькомесячные курсы. А доктор, отучившийся 6 лет только в мединституте, еще пару лет в интернатуре, обязанный раз в 5 лет учиться несколько месяцев на курсах повышения квалификации, должен “чинить” человеческие тела за сумму, за которую не купить даже приличного мороженого? Да еще с гарантией собственной — если не жизни — то свободы, которую он может потерять в случае врачебной ошибки?

Нет, в принципе, на Западе подход в возможному вреду от действий врача сходен с таковым у Хаммурапи. Тем более, что древнешумерский законодатель идиотом не был — и законы о врачебной ответственности писал, исходя из реальной обстановки. Да, врачу за умершего больного смерть угрожала. Да только ведь тогдашнее законодательство разрешало замену физического наказания на финансовое. Грубо говоря — штраф в пользу государства и родственников пострадавшего. Да, тоже довольно крупный — ну так из гонораров в виде двухмесячных среднестатистических заработков за каждого больного можно, наверное, выплатить и самую большую “пеню”.

***

Есть такая хорошая притча. Один китайский император, обеспокоенный ростом уровня врачебных ошибок, приказал врачам вешать у дверей своих кабинетов по одному китайскому фонарику за каждого “упущенного” на тот свет пациента. Чтобы, значит, новые больные знали, с кем они имеют дело и могли сделать лучший выбор.

Естественно, города тут же покрылись почти что праздничной иллюминацией. Но однажды заболел и сам император. После чего послал своего доверенного слугу найти себе самого лучшего врача. Тот искал весь день — и, наконец, привел к владыке молодого человека. “Над дверями его дома я увидел всего один фонарик” — обосновал свой выбор придворный.

“Неужели у тебя действительно всего один умерший пациент”, — спросил император.

“Да — но я только вчера приступил к самостоятельной практике", - потупив голову, отвечал “лучший доктор” в столице.

Так что, грустная пословица “у каждого врача — свое кладбище” сложена не на пустом месте. Просто попытка разрешить ситуацию в духе анекдота о совете товарища Берии “расстрелять плохих писателей и найти хороших” обычно решается в духе ответа товарища Сталина из того же анекдота: “Других писателей у нас нет — будем работать с теми, что есть”.

Увы, ситуация в российской медицине схожая. Четверть врачебных должностей вакантна и замещается за счет совместителей. При этом только чуть более 20% выпускников медвузов идут работать по специальности. Видно, уж очень “почетная” работа — совесть не позволяет трудиться обычным людям, а не подвижникам, да еще за довольно небольшие деньги.

***

Возвращаясь к древнешумерским подходам к ответственности за врачебные ошибки: то же самое, в принципе, происходит и на Западе. Руки и головы докторам, правда, не угрожают рубить в принципе (хотя посадить за слишком уж преступную халатность, теоретически, могут) — но истребовать миллионный иск вполне могут. Правда, иски эти оплачивает страховая компания — которой, обычно, врачи отстегивают до 15% своих доходов .

Слишком часто пошли иски — страховые взносы увеличиваются, а то от предоставления таких услуг страховики могут и вообще отказаться. Что означает и для самого нерадивого эскулапа необходимость задуматься о новой профессии. Ну или о работе, не связанной с лечением больных — экспертом в той же страховой фирме, например.

Но, опять же, как и в Древнем Шумере, докторов на Западе уважают не только добрыми словами в прессе. Зарплата анестезиолога в США — около 300 тысяч долларов в год, выше — только у президента.  Это по данным 4-летней давности, кстати. Даже министр или глава Комитета Конгресса имеют около 180 тысяч оклада. Для сравнения, депутаты российской Думы (рядовые!), вроде беглого “креакла” Ильи Пономарева, получают около 400 тысяч рублей в месяц. Впрочем, средние заработки американских докторов, все-таки, будут чуть пониже — около 150 тысяч долларов. Но, все равно, 12,5 тысяч долларов в месяц — это не российские 45 тысяч рублей, разница — в 15 раз по нынешнему курсу.

***

Кстати, не стоит думать, что медицинское сообщество Запада тотально горит желанием “выжигать каленым железом” ошибки коллег. Там этим занимаются, как и в России, лишь специальные медики — консультанты страховых компаний, надзорных органов и т.д. А “своего” за излишнее правдолюбство могут и очень сильно наказать.

Еще четверть века назад мне довелось услышать одну историю из уст доктора, лично знавшего героя нижеследующего рассказа. Уехал, значит, российский доктор (по израильской визе, как многие тогда делали во времена СССР) в Германию, устроился на работу. Однажды пришел к нему пациент после операции, он его осмотрел — да и брякнули: “Какой идиот Вам операцию делал?!”

Для СССР и постсоветских стран — подобная неколлегиальная оценка работы коллеги — в порядке вещей. А там больной оказался с хорошей памятью, обратился к адвокатам, те наняли экспертизу… В общем, врача, который, как и сказал наш земляк, действительно оказался “идиотом” серьезно наказали — вместе с клиникой, где он работал. “Звонкой маркой”, так как евро тогда еще не ввели.

Однако после “торжества справедливости” героя нашего рассказа вызвал к себе шеф — и предложил поискать себе другое место работы. Экс-россиянин так и сделал — и тут же начал искать себе новую должность. Да вот беда — никуда такого правдолюбца врачом брать уже не хотели. Кому ж охота миллионные штрафы выплачивать?

***

Впрочем, если кто-то думает, что проблемы российской медицины можно решить только радикальным — в разы — повышением зарплаты врачам, он глубоко ошибается. Получится то же самое, что и сейчас, просто представители самой гуманной профессии будут получать более достойный их труду заработок, вот и все.

Потому что качественно принять, осмотреть, поставить диагноз за 7-12 минут невозможно! От слова совсем! “Нормативы” Четвертого управления Минздрава СССР, перенятые и клиниками, где лечатся топ-чиновники, предполагают минимум полчаса на первичный осмотр пациента участковым терапевтом или педиатром. Узким специалистом — еще побольше.

В принципе, зарубежные нормативы с российскими “элитными” схожи. Более того: являются почти абсолютным приоритетом. В Англии, например, очереди к самому обычному “семейному врачу” можно ждать несколько дней. Если ты считаешь, что тебе нужно срочно — тебя осмотрят. Но не врач, а медсестра, которая и вынесет вердикт, положена ли тебе неотложная медпомощь.

Приема “узких” специалистов на Западе можно ждать месяцами. В Израиле, например, очередь к невропатологу может тянуться до 100 дней. А в той же Великобритании треть больных раком толстой кишки попадают на операцию уже в неоперабельном состоянии, так как ждут осмотра онколога до 8 (восьми!) месяцев.

Кстати, в Англии, по статистике, на одного доктора — до 15 помощников со средним медобразованием. В СССР таковых было всего 4. А после “электронных реформ” столичной медицины у чиновников Минздрава появлялись планы оставить аж одну медсестру — на трех врачей, ведущих прием.

Рядовые доктора катастрофически перегружены отнюдь не только врачебной работой, но и выпиской справок, оформлением документов и прочей ерундой. Нет, инвалидов оформлять тоже надо — но почему обязательно за счет лечения больных? “Простыню” на МСЭК надо писать с полчаса минимум — а это время приема 3 обычных пациентов. Преступника ловит "опер", ведет следствие — следователь,  поддерживает обвинение — прокурор. А с больным всеми вопросами, вобщем-то, занимается  один и тот же врач.

А измерение температуры, давления — это ж можно делать в кабинете доврачебного приема. Конечно, каждому хочется, чтобы внимательный доктор лично надул манжетку, помял животик, поговорил по душам… Но как это можно успеть сделать за 10 минут?!

В заключение еще хочется заметить, что способы привлечения к ответственности медиков, обозначенные в предыдущей статье, в отношении врачей первичного звена и поликлиник в общем, лучше не применять. Даже в случае успеха получится себе дороже. Одна моя хорошая знакомая на днях рассказала мне, как в ее детской поликлинике, где норматив на прием одного ребенка был 7 минут, уволилось несколько педиатров. Оставшимся пришлось смотреть деток уже за 3 минуты. Комментировать вслух не буду — каждый может сделать это сам. А в печатных изданиях матом ругаться не принято…

Так что, привычно ругая и российскую медицину, и самих докторов, надо понимать, что эта самая медицина, как и политика — “искусство возможного”. И хотя с отдельными особо зарвавшимися коррупционерами, пьяницами, хамами, просто тупицами в белых халатах и надо бороться, но сваливать всю вину за плохую работу медицины с чиновников на “рабочих лошадок” здравоохранения, наверное не стоит. В этом смысле лучше всего следовать содержанию объявления-просьбы лихим ковбоям в американских салунах времен Дикого Запада: “Не стреляйте в пианиста – он играет, как умеет!”.

Подписывайтесь на наш канал в Telegram